視力回復装置 超音波治療器「アイパワー」 HOME > 代理店・取次店登録申し込み

代理店・取次店登録お申込みフォーム

グッドエイチピードットコム株式会社の「アイパワー」販売代理店・販売取次店として登録をご希望の方は 以下の項目に必要事項を入力し、送信下さい。 登録頂きましたメールアドレス宛てに確認書が自動送信されます。 追って契約書をお送りいたします。

<取次店>
受信後3営業日以内に弊社より契約書を発送させて頂きます。
契約書の取り交わしをもって正式登録とさせて頂きます。

<代理店>
代理店ご希望の方は、、登録後に「高度管理医療機器販売業許可証」のカラーコピーを郵送下さい。
許可証のコピーを受領後、3営業日以内に契約書を発送させて頂きます。
契約書の取り交わし及び最初のアイパワー1台の購入代金の入金をもって正式登録とさせて頂きます。この分の販売手数料は発生しませんので予めご了承下さい。

■会社名・屋号
(個人の方はお名前)
フリガナ
■ご希望 代理店   取次店
■代表者名
(個人の方は記入不要)
■ご担当者のお名前
ご住所 例)123-4567


TEL 例) 123-456-7890
FAX 例) 123-456-7890
携帯電話 例) 090-3456-7890
■e-mail

※確認用再入力です。
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